介護施設の職場体験　受入施設申込フォーム

注)法人内の複数施設を申し込む場合は、施設・事業所ごとに登録してください。

施設申込内容

法人・会社名必須

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受入施設名必須

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受入施設名
フリガナ必須

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施設種別必須








新潟県トリプルアップ
宣言事業所 必須
詳しくはこちら		 宣言事業所である
宣言事業所でない
介護保険事業所番号必須

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受入施設
郵便番号必須
 〒 ー

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受入施設
所在地必須

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ビル名　※全角で入力して下さい
受入施設
電話番号必須
 ー ー

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受入施設
FAX番号必須
 ー ー

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受入施設
Eｰmail必須

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※確認のため再度入力して下さい
受入施設
担当者必須
職名
氏名 　
フリガナ

※全角で入力して下さい。　姓と名の間にスペースを入れて下さい。
同時に受入できる人数必須
 人

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高校生の受入必須
 可　 不可
中学生の受入必須
 可　 不可
受入可能日数必須
 1日間  2日間  3日間  4日間  5日間 
受入可能曜日必須
 平日  土曜  日曜  祝日 
健康診断必須
要　 不要

※受入施設が求めた健康診断や細菌検査（検便）に要した費用については、体験者の自己負担となるため 基本的に健康診断は求めないものとしますが、受入に際し必須であれば選択してください
事業所ホームページ（URL）

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HP掲載画像


※画像に人物が映っている場合は、事前に同意を得たうえで添付してください。

体験プログラム

体験時間必須
 ～
休憩時間必須
 ～
スケジュール・体験内容
体験者の１日の流れをなるべく詳しく入力してください。
例）9：00～オリエンテーション
　　9：30～施設案内
　  10：00～体操補助

※体験の前後に、体験者と目標の共有や達成度について振り返る時間を必ず設けてください

必須
～
～

最寄駅・バス停必須
駐車場必須
 使用可　 使用不可
昼食必須
　


※注文時１食 円(※半角で入力してください)
持ち物必須


その他
服装必須
高校生
更衣室必須
 有　 無
感染症対策
留意事項
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